Operasi gastrektomi

SEJARAH

Operasi gastrektomi pertamakali yang sukses dilakukan oleh Christian Albert Theodor Billroth pada penderita Therese Heller, wanita 43 tahun, dengan kanker pada pilorus, 29 Januari 1881 di Vienna, Austria. Operasi yang dilakukan adalah reseksi terbatas pada gaster, yaitu pilorektomi,  dengan transeksi antrum hanya 20 mm proksimal dari batas tumor secara makroskopik dan 15 mm di bawah pilorus. Kemudian anastomosis duodenum dengan tepi dari luka gaster pada kurvatura minor.  Kemudian  Billroth melakukan anastomosis duodenum dengan tepi luka gaster di kurvatura mayor.  Tipe operasi ini kemudian disebut sebagai gastrektomi dengan Billroth I.  Penderitanya meninggal oleh karena metastasis tumor, empat bulan setelah operasi.^(1,2)

                Sebelum operasi Billroth yang sukses, prosedur yang sama telah dilakukan oleh Daniel Carr Theodor Marren yang berusia 20 tahun, pada anjing percobaan tahun 1809. Operasi yang pertamakali pada manusia dilakukan oleh Jules Pean, pada penderita dengan tumor pilorus, pada tahun 1879. Tehnik yang digunakan sama dengan operasi yang dilakukan Merren. Penderita meninggal lima hari setelah operasi. Walaupun tidak dilakukan otopsi, namun diduga karena kebocoran dari gastroduodenostomi yang dijahit semuanya dengan catgut. ^(1,2)

Ahli bedah, juga sebelum Billroth, Ludwig Rydygier yang berusia 29 tahun, melakukan pilorektomi pada kasus tumor pilorik pada tahun 1880. Penderita meninggal 12 jam setelah pembedahan.^(1,2)

                Tehnik gastrektomi selanjutnya disebut Billroth II, dilakukan oleh Billroth pada 15 Januari 1885 di Vienna, dan penderitanya selamat. Operasi ini dikerjakan dua tahap pada kasus dengan kanker pilorus yang obstruksi. Tahap pertama berupa anastomosis loop jejunal pada dinding anterior gaster proksimal dari tumor. Tahap kedua dilakukan setelah kondisi pasien membaik, berupa reseksi gaster distal dari anastomosis sekaligus dengan tumornya.⁽¹⁾

                Hidup tanpa gaster adalah mustahil merupakan kepercayaan para ahli bedah maupun orang awam. Namun kemudian, Schlatter, yang pada tahun 1887 melakukan pengangkatan gaster yang pertama secara sukses pada penderita kanker gaster. Sejak saat itu, rekonstruksi setelah total gastrektomi yang optimal terus dilakukan. ⁽³⁾

ANATOMI

Gaster merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas sekitar 1500 mL pada orang dewasa, (2) mencampur makanan dengan cairan lambung membentuk kimus, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorpsi yang efisien dapat berlangsung.

                Gaster terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipokondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf  ‘J’  dan mempunyai dua lubang, ostium kardiakum dan ostium pilorikum, dua kurvatura yang dikenal sebagai kurvatura mayor dan minor, dan dua permukaan anterior dan posterior. ⁽⁴⁾

                Gaster relatif terfiksasi pada kedua ujungnya, tetapi di antara ujung-ujung tersebut sangat mobil.  Gaster cenderung terletak lebih tinggi dan transversal pada orang yang pendek dan gemuk (gaster steer-horn) dan memanjang secara vertikal pada orang yang tinggi dan kurus (gaster berbentuk huruf  ‘J’). Bentuk gaster sangat berbeda-beda pada orang yang sama tergantung pada volume isinya, posisi tubuh, dan fase pernafasan.

                Gaster dibagi menjadi fundus, korpus, antrum pilorikum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas dan terletak di sebelah kiri ostium kardiakum. Biasanya fundus terisi penuh oleh gas.  Korpus dari setinggi ostium kardiakum sampai setinggi insisura angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagian bawah kurvatura minor. Antrum pilorikum adalah bagian lambung yang paling berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya yang tebal membentuk sfingter pilorikum. Rongga pilorus dinamakan kanalis pilorikus. ^(4-6)

                Kurvatura minor membentuk pinggir kanan lambung dan terbentang dari ostium kardiakum sampai pilorus. Omentum minus terbentang dari kurvatura minor sampai hati.  Kurvatura mayor jauh lebih panjang dari kurvatura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium kardiakum, melalui kubah fundus, dan kemudian mengitarinya  dan menuju ke kanan sampai bagian inferior pilorus.  Ligamentum (omentum) gastrolienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai limpa dan omentum majus terbentang dari bagian bawah kurvatura mayor sampai kolon transversum.

                Ostium kardiakum merupakan tempat di mana esofagus bagian abdomen masuk ke gaster.  Walaupun secara anatomis tidak ada sfingter, diduga bahwa mekanisme fisiologis yang mencegah regurgitasi isi gaster ke esofagus.

                Ostium pilorikum yang dibentuk oleh kanalis pilorikus yang panjangnya sekitar 2,5 cm.  Otot sirkular yang meliputi gaster jauh lebih tebal di sini dan secara anatomis dan fisiologis membentuk sfingter pilorikum yang mengatur kecepatan pengeluaran isi gaster ke duodenum.

                Membran mukosa gaster adalah tebal dan banyak pembuluh darah dan terdiri atas banyak lipatan atau rugae yang terutama longitudinal arahnya.  Lipatan memendek bila gaster teregang.

                Dinding otot gaster mengandung serabut longitudinal, sirkular dan oblik.  Serabut longitudinal terletak paling superfisial dan paling banyak sepanjang kurvatura.  Serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus gaster dan sangat menebal pada pilorus untuk membentuk sfingter pilorikum.  Serabut sirkular jarang sekali ditemukan pada daerah fundus dan membentuk lapisan otot yang paling dalam. Seluruh permukaan gaster diliputi peritoneum kecuali sebagian kecil pada dinding posterior gaster di dekat kardia.  Kemudian peritoneum yang menutupi permukaan anterior dan posterior meluas dan membentuk ligamen gastrohepatika dan gastrokolika.  Peritoneum meninggalkan kurvatura sebagai lapisan ganda yang dikenal sebagai omentum. ^(4,6)

                Batas anterior gaster adalah arkus kosta kiri, pleura dan paru kiri, diafragma dan lobus kiri hati.  Sedangkan batas posterior adalah bursa omentalis, diafragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesokolon transversum, dan kolon transversum. ⁽⁴⁾

                Perdarahan gaster berasal dari cabang-cabang arteri seliaka. 

Arteri gastrika sinistra berasal dari a. seliaka.  Ia berjalan ke atas dan kiri untuk mencapai esofagus dan kemudian berjalan turun sepanjang kurvatura minor gaster.   Ia memperdarahi sepertiga bawah esofagus dan bagian kanan atas gaster.

Arteri gastrika dekstra berasal dari arteri hepatica pada pinggir atas pilorus dan berjalan ke kiri sepanjang kurvatura minor.   Ia memperdarahi bagian kanan bawah gaster.

Arteri gastrika brevis berasal dari arteri lienalis pada hilus limpa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi fundus.

Arteri gastroepiploika sinistra berasal dari arteri lienalis pada hilus limpa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi gaster sepanjang bagian atas kurvatura mayor.

Arteri gastroepiploika dekstra berasal dari arteri gastroduodenalis yang merupakan cabang dari arteri hepatica. Ia berjalan ke kiri dan memperdarahi gaster sepanjang bagian bawah kurvatura mayor (lihat gambar 1 dan 2). ^(4-6)

Gambar 1.  Arteri yang memperdarahi gaster dan omentum. (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 20. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:859-98.) ⁽⁶⁾

                Vena-vena dari gaster akan mengalirkan darah ke sirkulasi portal. Vena gastrika sinistra dan dekstra langsung mengalirkan darah ke vena porta.  Vena gastrika brevis dan vena gastroepiploika sinistra  bermuara dalam vena lienalis.  Vena gastroepiploika dekstra bermuara ke dalam vena mesenterika superior (lihat gambar 3). ^(4-6)

               

Gambar 2.  Arteri yang memperdarahi gaster dan duodenum. (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 20. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:859-98.) ⁽⁶⁾

Gambar 3.  Vena-vena pada gaster dan duodenum. (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 20. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:859-98.) ⁽⁶⁾

Distribusi limfe pada gaster tersebar pada seluruh lapisan dan pada lapisan submukosa membentuk pleksus yang kaya saluran limfe.  Sehingga pada lapisan ini karsinoma gaster dapat menyebar secara ekstensif.  Karsinoma pada gaster sepertiga proksimal dapat meluas  secara ekstensif ke esofagus tanpa hambatan. Karsinoma pada antrum dapat meluas ke duodenum walau tidak semudah ke esofagus. Sehingga bila terdapat karsinoma pada antrum, maka dianjurkan untuk reseksi duodenum proksimal, paling sedikit 3 cm dari pylorus. ⁽⁶⁾   Pembuluh-pembuluh limfe gaster mengikuti perjalanan arteri.^(4,6) Pembagian group nodi limfatisi pada lambung dapat dilihat  pada tabel 1 (lihat tabel 1 dan Gambar 4). ^(4,6)

I.         Nodi limfatisi arteri coronary atau gastrika sinistra.  Mendapat aliran limfe dari dua pertiga sisi medial dari bagian vertikal gaster dan segmen horisontal gaster. II.        Nodi limfatisi arteri splenik.  Mendapat aliran limfe dari sebelah kiri yang tersebut di atas dan dari fundus sampai bagian tengah kurvatura mayor III.      Nodi limfatisi arteri hepatik.  Mendapat aliran limfe dari sisa keseluruhan permukaan gaster A.       Group nodi limfatisi arteri coronary atau gastrika sinistra 1.       nodi limfatisi parietal, terletak pada dinding gaster 2.       nodi limfatisi sekitar kardia: internal, eksternal dan posterior 3.       nodi limfatisi kurvatura minor, sebanyak 3-5 nodi terletak sepanjang arteri koronari atau gastrika sinistra 4.       nodi limfatisi pada lengkung arteri koronari atau gastrika sinistra 5.       nodi limfatisi seliaka yang mengelilingi trunkus seliakus B.       Group nodi limfatisi arteri splenik 6.       nodi limfatisi ligamen gastrosplenika 7.       nodi limfatisi ligamen pankreatikosplenika 8.       nodi limfatisi hilus lien 9.       nodi limfatisi arteri gastroepiploika sinistra 10.    nodi limfatisi supra pankreatika, terletak pada tepi atas pankreas sampai region seliakus C.       Group nodi limfatisi arteri hepatik  11. nodi limfatisi arteri gastroepiploika dekstra pada kurvatura mayor, biasanya           berjumlah 5 atau 6 nodi 12.  nodi limfatisi intrapilorik, berjumlah 3 – 6 nodi 13.  nodi limfatisi retropilorik, berjumlah 2 atau 3 nodi dan terletak sepanjang          arteri gastroduodenal 14.  nodi limfatisi sepanjang bagian horisontal arteri hepatika komunis 15.  nodi limfatisi sepanjang bagian vertikal arteri hepatika komunis 16.  nodi limfatisi suprapilorik 17.  nodi limfatisi pankreatikoduodenal anterior yang terletak pada permukaan           anterior pankreas sepanjang arkade pankreatikoduodenal anterior 18.  nodi limfatisi retroduodenal pankreatik, yang mengikuti arkade        pankreatikoduodenal posterior.

Tabel 1.  Pembagian area limfatik pada gaster. (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 20. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:859-98.) ⁽⁶⁾

Gambar 4.  Area dan group nodi limfatisi pada gaster. (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 20. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:859-98.) ⁽⁶⁾

Saraf-saraf gaster berasal dari pleksus simpatikus seliakus dan dari nervus vagus kanan dan kiri.  Trunkus vagalis anterior, yang dibentuk dalam thoraks terutama berasal dari nervus vagus kiri.  Trunkus ini masuk abdomen pada permukaan anterior esofagus.  Trunkus yang mungkin tunggal atau multipel, kemudian membelah menjadi cabang-cabang yang mempersarafi permukaan anterior gaster.  Rami hepatika berjalan sampai hati,  dan dari sini ramus pilorika berjalan turun ke pilorus.

Trunkus vagalis posterior, yang dibentuk dalam thoraks terutama berasal dari nervus vagus kanan, masuk ke abdomen pada permukaan posterior esofagus.  Trunkus kemudian membelah menjadi cabang-cabang yang terutama mempersarafi permukaan posterior gaster.  Suatu cabang yang besar berjalan ke pleksus mesenterikus superior dan pleksus seliakus dan disebarkan ke usus halus sejauh fleksura lienalis dan ke pankreas. 

Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri,  sedangkan serabut parasimpatis nervus vagus merupakan sekremotoris untuk kelenjar lambung dan motoris untuk otot dinding gaster.  Sfingter pilorus menerima serabut-serabut motoris dari sistem simpatis dan serabut-serabut inhibitor dari nervus vagus. ⁽⁴⁾

GASTREKTOMI  TOTAL

Indikasi

Pada umumnya indikasi gastrektomi total adalah karsinoma infiltratif pada seluruh gaster (linitis plastika), karsinoma pada sepertiga proksimal dan tengah gaster, tumor polipoid yang besar pada sepertiga tengah gaster, karsinoma gaster yang disertai poliposis atau gastritis atrofik dan karsinoma gaster pada stump gaster pasca gastrektomi untuk ulkus gaster dan yang jarang adalah gastrinoma yang unresektabel yang gejalanya tidak bisa diatasi.^(1,2,5,7,8)

Karsinoma gaster dengan metastasis jauh ke hepar atau kavum Douglas atau seeding ke seluruh rongga peritoneum merupakan kontraindikasi.⁽⁷⁾

Tujuannya adalah untuk (1) mendapatkan batas insisi yang bebas tumor baik pada sisi esofageal maupun sisi duodenal, (2) membuang semua kelenjar limfe lokal dan regional, termasuk arteri gastrika kanan dan kiri, dan arteri gastrika brevis, (3) membuang semua omentum secara en bloc dengan gaster (4) membuang semua jaringan limfatik pada permukaan kapsul pankreas dan kemudian (5) dilakukan rekonstruksi Roux-en-Y dengan esofagoenterostomi atau dengan jejunal pouch (lihat gambar 5).^(1-3)  Mungkin dilakukan bersamaan dengan pengangkatan organ yang berdekatan seperti limpa, korpus dan kauda pankreas, sebagian kolon transversum.^(2,7,8,9)

Gambar 5.  Anatomi yang relevan pada reseksi karsinoma gaster. (Soybel DI. Zinner MJ.  Stomach and Duodenum: Operative Procedures. In: Zinner MJ. Schwartz SI. Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 10^th Edition. Appleton & Lange. 1997: p.1079-280) ⁽²⁾

Persiapan Operasi

Volume darah dipersiapkan dan antibiotik diberikan bila terdapat akhlorhidria. Jika melibatkan kolon, maka dilakukan bowel cleansing dan antibakteri yang sesuai. Empat sampai enam unit darah disiapkan bila diperlukan transfusi.  Tes faal paru dilakukan sesuai indikasi.  Pemasangan selang nasogastrik atau Levin diperlukan untuk mengosongkan lambung sebelum operasi. ⁽⁷⁾

Posisi Pasien, Insisi dan Eksposur

Operator berdiri di sisi kanan penderita dan menggunakan lampu kepala.  Posisi penderita anti Trendelenburg akan sangat membantu.  Eksposur yang baik dapat dicapai melalui insisi chevron,  walau insisi midline sampai xiphoid juga memberikan eksposur yang memadai, pada orang gemuk dapat sampai infraumbilikal. Selang nasogastrik ditempatkan pada kurvatura mayor. Retraktor Bookwalter dapat digunakan untuk memberikan ekpsosur yang baik pada rongga abdomen atas, dan Mickulicz pads dapat digunakan untuk menahan usus halus dan kolon transversum ke dalam rongga abdomen bawah. Segmen lateral lobus kiri hati ditarik ke atas dan ke kanan dengan menggunakan retraktor Richardson atau Herrington dan di antaranya dilapisi dengan kassa besar. Dan jangan menimbulkan tarikan pada hepar karena dapat berakibat fraktur hepar dan perdarahan (lihat gambar 6).^(1,2,7,9)   

Gambar 6.  Penggunaan retraktor Bookwalter untuk eksposur abdomen atas. (Soybel DI. Zinner MJ.  Stomach and Duodenum: Operative Procedures. In: Zinner MJ. Schwartz SI. Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 10^th Edition. Appleton & Lange. 1997: p.1079-280) ⁽²⁾   

Tehnik Operasi

Diseksi dimulai dengan memisahkan omentum dari kolon transversum (lihat gambar 7). ⁽²⁾  Keseluruhan kolon transversum, termasuk fleksura hepatika dan lienalis, dibebaskan dari omentum dan ditarik ke bawah.  Omentum ditarik ke atas, bersamaan dengan kolon transversum ditarik ke bawah, cabang-cabang vena antara vena gastroepiploika kanan dan vena kolika media diligasi. Omentum pada kolon transversum dan kaput pankreas didiseksi secara tajam.

Gambar 7.  Reseksi karsinoma gaster. Ligamen gastrokolik dipisahkan dari kolon transversum dengan menggunakan kauter. (Dikutip dari:  Soybel DI. Zinner MJ.  Stomach and Duodenum: Operative Procedures. In: Zinner MJ. Schwartz SI. Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 10^th Edition. Appleton & Lange. 1997: p.1079-280) ⁽²⁾

Bursa omentalis kemudian dapat dimasuki sehingga dapat mengevaluasi ekstensi tumor dan kelenjar limfe pada retroperitoneum (lihat gambar 8). ^(2,7)

Gambar 8.   Tampak bursa omentalis dapat dimasuki.. (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Arteri gastroepiploika kanan diidentifikasi, dapat dengan palpasi dan ditelusuri sampai pangkalnya pada percabangan dengan arteri gastroduodenale bila memungkinkan, kemudian diligasi dan dipotong  Pangkal arteri gastrika dekstra pada percabangannya dengan arteri hepatika komunis diidentifikasi dan diligasi dengan silk 2-0 dan dipotong. Palpasi untuk mencari adanya nodi limfatisi pada area portal.  Jaringan lymphatic-bearing dipisahkan kearah sisi gaster. (lihat gambar 9 dan 10). ^(2,7)

Gambar 9.  Identifikasi vasa gastroepiploika kanan kemudian diligasi dan dipotong. (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 10.  Identifikasi vasa gastrika kanan kemudian diligasi dan dipotong. (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Dengan menggunakan elektrokauter, omentum minus diinsisi didekat liver dan didiseksi sampai kurvatura minor, dari duodenum sampai ke esofagus.  Semua pembuluh darah kecil diligasi dengan silk 3-0. diseksi sampai permukaan peritoneal pada esofagus. ⁽²⁾

Duodenum  diklem dengan darm klem pada sisi duodenum kurang lebih 3 cm distal dari cincin pilorik dan pada sisi gaster diklem dengan klem Kocher, kemudian diinsisi dengan skalpel atau dapat menggunakan stapler GIA atau  TA-55  (lihat gambar 11 dan12). ^{(1,2, 7,9)}   

Gambar 11.  Identifikasi vasa gastrika kanan kemudian diligasi dan dipotong. (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 12.  Duodenum dipotong pada distal pylorus, dengan menggunakan stapler.  Stump duodenum diperkuat dengan jahitan Lambert dengan silk 3-0. (Dikutip dari:  Soybel DI. Zinner MJ.  Stomach and Duodenum: Operative Procedures. In: Zinner MJ. Schwartz SI. Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 10^th Edition. Appleton & Lange. 1997: p.1079-280) ⁽²⁾

Stump duodenum ditutup dengan jahitan bila tidak menggunakan stapler  Kemudian asisten menarik gaster ke atas dan ke anterior. Arteri gastrika sinistra dapat diidentifikasi pada sisi posterior gaster. Pada approach ini dapat juga melihat aksis seliakus dan cabang-cabangnya, serta dapat melihat peritoneum pada permukaan pankreas. Jika tumor telah menginvasi struktur tersebut, maka harus diputuskan apakah sekaligus mengangkat korpus dan kauda pankreas. Walau argumentasi untuk tindakan yang radikal masih lemah, namun peritoneum pada permukaan pankreas diangkat sebagai spesimen en bloc.  Peritoneum pada permukaan pankreas didiseksi secara perlahan sampai menuju ke arteri gastrika sinistra dan hilus lien. Jika tujuan kuratif tampaknya dapat dicapai maka pengangkatan korpus dan kauda pankreas tidak merupakan kontraindikasi.⁽²⁾  Pangkal arteri gastrika sinistra diidentifikasi pada aksis seliakus dan diligasi dengan silk 2-0 dan dipotong.  (lihat gambar 13). ^(2,7,9) 

Gambar 13.  Identifikasi vasa gastrika kiri kemudian diligasi dan dipotong. (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of  Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Stump arteri tersebut kemudian ligasi dengan jahitan. Dari aksis seliakus, jaringan yang mengelilingi arteri tersebut mengandung limfatik dan didiseksi sampai kurvatura minor. Bila tumor terletak proksimal pada korpus, dan terdapat tumor bearing node atau terdapat infiltrasi ke hilus lien, maka lien dapat diangkat sebagai spesimen en bloc. ⁽²⁾

Melalui bursa omentalis, kauda pankreas diidentifikasi, arteri dan vena lienalis dipisahkan dan diligasi kemudian dipotong. Pada titik ini vasa gastrika brevis tidak dipotong karena bagian dari spesimen en bloc. ⁽²⁾

Aspek posterior dari esofagus dapat terlihat jika spesimen gaster dan lien diangkat ke atas. Peritoneum pada permukaan pankreas  dipisahkan secara tumpul sampai batas superior pankreas, kemudian dipotong pada sisi posterior gastroesofageal, sehingga gastroesophageal junction terekspos.⁽²⁾  Pada gambar 14 dapat dilihat gaster dapat dimobilisasi kecuali pada esofagus  (lihat gambar 14). ^(2,7)

Gambar 14.  Gaster dimobilisasi dan esofagus dapat terekspos. (Dikutip dari:Zollinger RM Jr. Zollinger RM Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Dinding esofagus dijahitkan pada krus diafragma bilateral, demikian juga sisi anterior dan posterior, dengan silk 4-0.  Karena dinding esofagus cenderung mudah robek, maka mukosa dan lapisan otot dijahit pada sisi insisi.  Jahitan pada diafragma juga berguna untuk mencegah rotasi pada esofagus pada saat di anastomosis dengan jejunum  (lihat gambar 15). ^(2,7)

Gambar 15.  Esofagus dijahitkan pada krus diafragma. Pada sisi insisi lapisan mukosa dan lapisan otot dijahitkan agar tidak mudah mengalami robek.  (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Tehnik Rekonstruksi Pasca Gastrektomi Total 

Rekonstruksi yang dilakukan harus mengembalikan fungsi transit intestinal dan nutrisi yang baik.  Pasase makanan dengan mudah dipertahankan dengan esofago-jejunostomi  simpel, tetapi kehilangan berat badan persisten, refluks esofageal dan biasanya sindrom dumping yang berat dapat mempengaruhi kualitas hidup.⁽³⁾  Untuk mengatasi masalah-masalah pencegahan refluks, preservasi transit duodenal dan khususnya membuat reservoir gastrik merupakan tujuan utama dari rekonstruksi. Berbagai macam tehnik telah dilakukan, namun tidak ada yang lebih memuaskan dibandingkan dengan anastomosis esofagus dengan loop jejunal Roux-en-Y. ^(3,9-11)

Rekonstruksi yang paling sering digunakan adalah: (1) esofagojejunostomi (Roux-en-Y) baik dengan penjahitan manual maupun dengan stapler, (2) Anastomosis ujung esofagus dengan loop jejunal ditambah dengan anastomosis side to side jejuno-jejunal, dan (3) interposisi dengan segmen jejunum antara esofagus dan duodenum. ⁽⁹⁾        

Esofagojejunostomi (Roux-en-Y)

Pada saat ini,  metode ini merupakan prosedur yang paling sering dipakai. Panjang jejunojejunostomi adalah 60 cm sehingga refluks biliopankreatik jarang terjadi. Anastomosis dengan esofagus dapat secara end to end atau end to side. Loop jejunal dapat melewati kolon transversum secara antekolik maupun retrokolik. Anastomosis dapat dijahit secara manual maupun dengan stapler (Lihat gambar 16-21). ^(3,7,9) 

Gambar 16.   Mobilisasi jejunal loop.  Jejunum dipotong 30 cm distal dari ligamentum treitz.  Mesojejenum diterawang untuk melihat arkade pembuluh darah.  Dua sampai tiga arkade pembuluh darah dipotong, dan segmen jejunum yang tidak mempunyai pembuluh darah dipotong.  Kedua ujung jejunum ditutup dengan jahitan dua lapis menggunakan silk 4-0.  (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 17.   Ujung distal jejunum dilewatkan melalui lubang pada mesokolon sebelah kiri dari vasa kolika media yang telah dipersiapkan.  Hati-hati jangan sampai mesojejunum terpuntir.  Dinding jejunum dijahitkan pada mesokolon dan sisa rongga pada mesokolon ditutup untuk mencegah hernia interna. Stump jejunum diarahkan ke kanan, namun kebanyakan ke arah kiri.  (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 18.   Ujung distal jejunum dijahitkan pada diafragma  dengan silk 2-0, berguna untuk mencegah ketegangan pada anastomosis dengan esofagus. Buat jahitan pada kedua sudut (C,D), kemudian di antara keduanya dibuat jahitan antara serosa jejunum dan dinding esofagus.  Insisi pada jejunum sambil diregangkan sehingga tidak didapatkan kelebihan mukosa bila insisinya terlalu lebar.  Kemudian dilakukan anastomosis end to side dengan silk 4-0 pada seluruh ketebalan dinding.  Selang nasogastrik diarahkan ke dalam jejunum, dapat diteruskan sampai tempat masuk jejunum pada mesokolon untuk mencegah angulasi jejunum.  Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 19.  Dinding anterior esofagus dijahit dua lapis dengan silk 4-0.  Kemudian peritoneum yang sebelumnya dipotong untuk mengidentifikasi dan memotong nervus vagus dan menarik esofagus ke bawah, ditarik ke bawah dan dijahitkan ke jejunum dengan silk 2-0.  Kemudian mesojejunum dijahitkan pada dinding posterior, kecuali pada pankreas, untuk mencegah terjadinya angulasi yang dapat mengganggu suplai pendarahan.  (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

Gambar 20.  Ujung jejunum proksimal kemudian dianastomosiskan pada lengkung jejunum distal dengan jarak kurang lebih 60 cm dari anastomosis dengan esofagus dengan silk 4-0,  defek pada mesenterium dijahit untuk mencegah hernia interna.   (Dikutip dari:  Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003: p.74-89) ⁽⁷⁾

B   A   D   C

Gambar 21.  Anastomosis esofagus dan jejunum end to side menggunakan instrumen EEA.  A. Instrumen EEA tanpa anvil-nya dimasukkan ke dalam lumen jejunum.  Jahitan purse string dilakukan pada ujung esofagus.  B.C.  Rod instrumen diteroboskan ke dinding anti mesenterik dari jejunum kurang lebih 6-8 cm dari ujung jejunum.  Anvil dimasukkan ke dalam lumen esofagus dan purse string ditarik. Kemudian anvil disatukan dengan rod instrumen EEA dan dengan demikian terbentuklah anastomosis dengan dua baris staples. Instrumen kemudian dikeluarkan.  Dan dua jaringan berbentuk cincin pada kedua ujung instrumen dievaluasi kelengkapannya dan ketebalan lapisannya.  D. Ujung jejunum ditutup dengan instrumen TA.  Mesojejunum kemudian dijahitkan pada mesokolon dan ujung proksimal jejunum dianastomosikan ke lengkung jejunum distal.   (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 38. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:1425-540) ⁽⁹⁾

Anastomosis Esofagus End to Side dengan Loop Jejunal dengan Jejunojejunostomi 

Esofagus dianastomosiskan end to side dengan loop jejunal (anastomosis Omega).  Eferen dan aferen pada loop jejunal dengan jarak kurang lebih 60 cm dari anastomosis dengan esofagus, dilakukan jejunojejunostomi side to side sepanjang kurang lebih 6 – 8 cm.  Jejunojejunostomi ini dibuat untuk mengalirkan sekresi biliopankreatik sehingga mencegah regurgitasi ke esofagus (Lihat gambar 22). ^(3,7,9-11)  

C   B   A

Gambar 22.   A.B. Lengkung jejunum diteroboskan ke mesokolon yang avaskular, kemudian dinding posterior jejunum dijahitkan pada diafragma.  Selanjutnya sama dengan anastomosis pada gambar 18 dan 19.  C. Kemudian aferen dan eferen lengkung jejunal dianastomosiskan sepanjang kurang lebih 6-8 cm dengan jarak kurang lebih 60 cm dari anastomosis dengan esofagus (anastomosis jejujojejunal Braun).  (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 38. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:1425-540) ⁽⁹

Interposisi dengan Loop Jejunal antara Esofagus dan Duodenum

                Tehnik ini diperkenalkan oleh Henley, Longmire, dan Beal.  Lengkung jejunum isoperistaltik sepanjang kurang lebih 40 cm diinterposisikan antara esofagus dan duodenum (lihat gambar 23). ^(3,9,12)

C   B   A

Gambar 23.   A. Garis putus-putus menunjukkan mesojejunum yang akan dipotong.  Panjang segmen jejunum paling sedikit 35 cm.  Area avaskular pada mesokolon merupakan tempat masuknya segmen jejunum.  B. Segmen jejunum dibawa ke atas melalui mesokolon.  Jejunum kemudian dijahitkan pada diafragma.  Anastomosis dengan esofagus end to side dengan dua lapis jahitan  dan dengan duodenum end to end.  Mesojejunum dijahitkan pada dinding posterior dan mesokolon agar vaskularisasi tidak terpuntir dan mencegah hernia interna.  C. Peritoneum dijahitkan pada dinding jejunum.  (Dikutip dari: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Chapter 38. 1^st edition. Williams & Wilkins. 1997.p:1425-540) ⁽⁹⁾

PERAWATAN  PASCA  OPERASI

                Penyedotan yang terus menerus melalui selang nasojejunal yang telah dimasukkan harus terus dilakukan.  Selama masa ini, kebutuhan kalori dipenuhi melalui parenteral dan suplemen vitamin melalui intravena.  Mobilisasi jalan segera dilakukan setelah hari pertama operasi, dan peningkatan aktivitas secara berkala.  Peristaltik usus dapat dirangsang dengan memasukkan minyak mineral sebanyak 30 mL melalui selang nasojejunal, dan bila peristaltik usus timbul maka penyedotan melalui selang nasojejunal tidak diperlukan lagi. 

Pemberian nutrisi rendah lemak dan karbohidrat diberikan perlahan-lahan untuk mencegah diare.  Biasanya, 30 – 60 mL skim milk dapat ditoleransi. Pemberian nutrisi peroral hanya diberikan bila tidak terdapat kebocoran pada anastomosis.  Untuk memastikannya dapat dilakukan fluoroskopi dengan kontras larut air.   Suplemen B12 perlu diberikan setiap bulan, begitu juga zat besi dan vitamin-vitamin lainnya.

Pemasukkan kalori disarankan untuk dievaluasi setiap 6 – 12 bulan.  Bila terjadi stenosis pada anastomosis dapat dilakukan dilatasi. ^(7,10)

KOMPLIKASI  PASCA  OPERASI

Problem Pernafasan

                Komplikasi yang paling sering adalah atelektasis.  Analgesik yang adekuat, spirometri insentif,  dan mobilisasi dini dapat mengurangi masalah ini.  Pneumonia dapat terjadi namun jarang dan merupakan komplikasi yang menakutkan.  Faktor predisposisi adalah atelektasis, muntah dan penyakit paru yang telah ada.  Emboli paru jarang terjadi dan dipertimbangkan bila terdapat gerakan pernafasan pendek, cepat dan tiba-tiba atau nyeri dada. ^(5,12,13)

Kebocoran

                Kebocoran pada jahitan merupakan komplikasi yang fatal.  Masalah ini biasanya terjadi pada hari ke-5 atau ke-6 pasca operasi dan ditandai dengan nyeri abdominal, demam, distensi dan lekositosis.  Penemuan ini ditindaklanjuti secepatnya dengan membuat diagnostik yang diperlukan seperti CT scan dengan kontras atau foto Upper GI.  Walaupun kebocoran kecil dapat diatasi dengan pemasangan drain, namun re-operasi masih lebih menguntungkan. ^(5,12,13)

Pankreatitis

                Pankreatitis pada umumnya terjadi setelah operasi gastroduodenal, hal ini diakibatkan oleh trauma, baik tumpul maupun penetrasi,  pada kelenjarnya atau pada papilla mayor atau minor.  Penatalaksanaannya biasanya nonoperative kecuali bila terjadi pankreatitis nekrotikans atau fistula pankreatika yang persisten.  Tidak jarang terjadi kebocoran pada stump duodenum yang disalahartikan sebagai pankreatitis. ^(5,12,13)

Problem Luka

                Infeksi pada luka operasi, dehisensi dan herniasi dapat terjadi setelah operasi besar pada gaster.  Infeksi luka terjadi akibat kontaminasi intraoperatif, yang terjadi dalam keadaan supresi asam lambung, kanker gaster dan obstruksi.  Penyakit paru, distensi abdomen, kegemukan, infeksi, malnutrisi dan terapi steroid menyebabkan kegagalan luka. ^(5,12,13)

SINDROM  PASCA  GASTREKTOMI

Sindrom Dumping dan Pengosongan ‘Gaster’

                Transit makanan yang cepat melalui pada saluran intestinal atas dapat menyebabkan simptom dumping.  Dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara rekonstruksi berupa jejunal pouch maupun roux-en-Y simpel.⁽³⁾ 

                Sindrom dumping dini dapat terjadi 15 – 30 menit setelah makan.  Penderita menjadi diaphoretic, lemah, lightheaded dan takikardi.  Gejala-gejala ini dapat mereda setelah pemberian infus salin.  Seringkali diikuti dengan diare.

                Sindrom dumping lambat biasanya terjadi 2 – 3 jam setelah makan.  Hipoglikemi postprandial terjadi akibat hiperinsulinemia dan mereda setelah pemberian gula.

                Terapi medis terdiri dari pengaturan diet dan pemberian obat analog somatostatin (octreotide).  Beberapa studi menunjukkan bahwa pemberian diet berserat dapat mengurangi sindrom tersebut.  Dan biasanya tidak memerlukan operasi ulang.  Kebanyakan dapat diatasi dengan pengaturan diet dan terapi medisinal,  dan dalam waktu bulanan  bahkan tahunan gejala tersebut dapat mereda. ^(5,12,13)

Batu Empedu

                Pembentukan batu empedu setelah operasi gaster mungkin diakibatkan oleh denervasi vagal pada kandung empedu.  Aliran cairan empedu yang lambat mengakibatkan timbulnya sludge dan pembentukan batu.  Kemungkinan yang lain adalah disfungsi ampula pasca operasi dan perubahan pada komposisi empedu.  Walau kolesistektomi profilaktif tidak dianjurkan pada operasi gaster, namun patut dipertimbangkan bila terdapat kelainan, terutama jika kemungkinan operasi kolesistektomi berikutnya bakal mengalami kesulitan.  Demikian juga bila pada evaluasi sebelum operasi didapatkan sludge atau batu, atau jika durante operasi didapatkan batu maka kolesistektomi sebaiknya dilakukan sekaligus. ^(5,12-14)

Problem Metabolik

Kehilangan berat badan.

Kehilangan berat badan merupakan hal umum pada penderita yang mengalami reseksi gaster.  Ahli bedah harus berhati-hati bila akan mereseksi gaster untuk penyakit jinak pada wanita kurus.  Ada dua kategori terjadinya penurunan berat badan:  (1) perubahan asupan makanan atau (2) malabsorbsi.  Jika pewarnaan lemak pada feses negatif,  maka penurunan asupan kalori yang menjadi masalah.  Hal ini merupakan penyebab umum penurunan berat badan.  Konsultasi dengan ahli gizi yang berpengalaman dapat mengatasi masalah ini. ^(5,10-13)

Anemia

Penyerapan zat besi pada traktus gastrointestinal proksimal dan pada suasana asam.  Faktor intrinsik, yang berguna untuk penyerapan vitamin B12, diproduksi oleh sel parietal pada gaster.  Sehingga dapat dimengerti penderita yang telah mengalami reseksi gaster akan mengalami defisiensi zat besi, vitamin B12.

Penderita yang telah di operasi harus diperiksa hematokrit, eritrosit, kadar zat besi dan transferin dan vitamin B12.  Gangguan pada hal tersebut di atas, sebaiknya dikoreksi dengan suplemen oral maupun parenteral. ^(5,10,12,13)

Penyakit Tulang

Gangguan metabolisme kalsium dan vitamin D seringkali terjadi setelah operasi gaster.  Penyerapan kalsium paling banyak terjadi di duodenum.  Gangguan penyerapan lemak terjadi akibat pencampuran makanan dan enzym digestif yang tidak efisien, sehingga dapat mempengaruhi penyerapan vitamin D. 

Gangguan pada metabolisme kalsium dan vitamin D berakibat pada metabolisme tulang, biasanya bermanifes sebagai nyeri atau fraktur yang terjadi beberapa tahun setelah operasi gaster.

Diet suplemen kalsium dan vitamin D dapat mencegah komplikasi ini. ^(5,10,12,13)

DAFTAR  PUSTAKA

1. Gastrectomy. In: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. 1^st ed. Williams & Wilkins; 1997:1173-1236
2. Soybel DI. Zinner MJ.  Stomach and Duodenum: Operative Procedures. In: Zinner MJ. Schwartz SI. Ellis H. Maingot’s Abdominal Operations. 10^th ed. Appleton & Lange;1997:1079-280.
3. Lehnert T. Buhl K. Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer. Br J Surg 2004;91:528-539. Available from: www.highwire.com
4. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 3^rd ed. Little Brown Comp;1986: 217-318
5. Dempsey DT. Stomach. In: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR. Dunn DL. Hunter JG. Pollock RE. (ed) Schwartz’s Principles of Surgery. 8^th. McGrawHill;2005:933-995
6. Surgical Anatomy of the Stomach and Duodenum. In: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. 1^st ed. Williams & Wilkins; 1997:859-898
7. Zollinger RM. Jr. Zollinger RM. Sr. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8^th Edition. McGraw-Hill; 2003:74-89
8. Mehta VK. Fisher GF. Gastric Carcinoma. 2004. Available from: www.Emedicine.com
9. Surgical Treatment of Cancer of the Stomach. In: Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. 1^st ed. Williams & Wilkins; 1997:1425-1540
10. Liedman B. Andersson H. Berglund B. Bosnens I. Hugosson I. Olbe L. Lundell L.  Food Intake after Gastrectomy for Gastric Carcinoma: The Role of a Gastric Reservoir.  Br J Surg 1996;83:1138-1143. Available from: www.highwire.com
11. Kalmar K. Nemeth J. Klemen A. Horvoth OP. Postprandial Gastrointestinal Hormone Production Is Different, Depending on the Type of Reconstruction  Following Total Gastrectomy. An Srug 2006;243:465-471. Available from: www.highwire.com
12. Grabowski MW. Dempsey DT. Concepts in Surgery of the Stomach and Duodenum. In: Scott-Conner CEH. (ed) Chassin’s Operative Strategy in General Surgery. 3^rd ed. Springer; 2002:225-33
13. Kirk RM. Stoddard CJ.(ed) Complications of Surgery of the Upper Gastrointestinal Tract. 1^st ed. Bailliere Tindall; 1986:245-254
14. Kauehiro H. Yanada Y. Ko S. Nakajima Y.  Analaysis of Risk Factors for the Development of Gallstones after Gastrectomy.  Br J Surg 2005;92:1399-1453.  Available from: www.highwire.com
15. Shuster MH. Jorge V.  Nutritional Concerns Related to Roux-en-Y Gastric Bypass: What Every Clinician Needs to Know. CCNQ 2005;28:227-260. Available from: www.CCNQ.com